INSCHRIJFFORMULIER

Welkom in onze praktijk. Indien u woont in de postcodegebieden 2311, 2312, 2315 of 2316, EN u heeft nog geen huisarts in Leiden, dan kunt u zich bij ons inschrijven. Na het ontvangen van onderstaand formulier zal de assistente een dossier voor u aanmaken en uw medische gegevens bij uw vorige huisarts opvragen. Het is belangrijk dat u uw vorige huisarts ook zelf laat weten dat u bent overgestapt. Pas dan kan hij uw medisch dossier doorsturen.

Vanwege de grote hoeveelheid aanmeldingen de we regelmatig krijgen kunnen we de inschrijvingen niet altijd gelijk verwerken. U bent pas ingeschreven als u een bevestiging daarvan heeft gehad. Dit kan helaas in uitzonderlijke gevallen tot enkele weken duren.

Let op: de oranje onderdelen moeten ingevuld zijn om de aanmelding te kunnen verwerken.

Inschrijven is nu niet mogelijk. Wij verwerken eerst de lopende inschrijvingen